月經點滴何時停?-認識正常與不正常出血(1)

「醫師,我常常頭暈,疲倦,胸悶又心悸,我都快搞不清楚我月經的月經週期了~。」

28歲小余,因工作需求常常需要輪值大小夜班,月經常常一下子量大之後,又點點滴滴了好幾個禮拜,等到停沒幾天月經又開始來。

什麼是正常月經(Normal menstruation)?

  • 頻率:24至38天來一次。規律性(從最短到最長的周期之間的差異不超過七到九天)。
  • 月經天數:≤8天。
  • 經量:研究定義≤80mL。

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding)就是指頻率、規律性、月經天數、經量上面出現異常。

異常出血的原因有哪些?

國際婦產科聯盟(FIGO)2011年發表了手掌錢幣系統(PALM-COEIN)分類系統,將異常的子宮出血具體歸納為以下因素:

與結構相關的為PALM:

  • Polyp息肉:息肉一般不會有症狀,大都是良性,在子宮內膜下長了血管、結締組織等結構,便不會隨月經規則性剝落。
  • Adenomyosis子宮腺肌症:嚴重可能導致子宮收縮或是出血較久。
  • Leiomyoma子宮肌瘤:大部分的肌瘤不會造成症狀。肌瘤的位置、大小、和相關的變化會影響其症狀,黏膜下肌瘤,較會影響子宮的收縮,導致出血較多且久。
  • Malignancy and hyperplasia惡性腫瘤與增生:子宮內膜癌或不正常增生,雖然不常見,接近更年期的患者要考慮進去。

與結構異常無關的為COEIN :

  • Coagulopathy凝血功能障礙:可能與全身性的情況,藥物或是疾病所造成。
  • ovulatory dysfunction排卵功能障礙:相當於功能性子宮出血
  • endometrial子宮內膜:子宮內膜本身存在的問題,如內膜前列腺激素問題或者感染發炎等。
  • iatrogenic醫源性:有醫療或藥物介入造成,如蜜蕊娜避孕器,排卵藥,抗憂鬱劑等。
  • not yet classified:無法分類。

除了子宮問題之外,月經週期在上游還有下視丘-腦下垂體-卵巢等的調控:

  • 下視丘問題:壓力、減重、營養不良或藥物,透過生活型態與作息調整,都有可能改善與恢復正常的月經。
  • 腦下垂體問題:常見腦下垂體腺瘤,合併分泌泌乳激素者,可能造成無月經的狀況;另外產後大出血造成的席恩氏症候群也可能導致無月經的情況。
  • 卵巢功能問題:常見像是多囊性卵巢或是早發性卵巢衰竭都有可能導致月經不規則

(可參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

Reference:

  1. UpToDate—Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women
  2. UpToDate—Abnormal uterine bleeding in reproductive-age women: Terminology and PALM-COEIN etiology classification

婦科超音波學習(2)-子宮

  1. 在超音波底下子宮要觀察的結構有
  • 子宮外型
  • 肌層
  • 子宮內膜

2. 新生兒到青春期 

  • 子宮形狀: 新生兒呈現管狀;  嬰兒到六到七歲呈現淚滴狀;  青春期前後呈現梨狀
  • 青春前的子宮大小若大於該年齡可以考慮有性早熟的情況, 若無增大則考慮有性分化或染色體問題

3. 子宮內膜週期變化

  • 濾泡前期: 厚度小於4mm, 線狀,  高回音性
  • 濾泡中期: 肌層回音性低的結構,  4-8mm,  高回音性三層線狀組織
  • 近排卵期: 三層代表子宮腔介面,  內側低迴音性區域為功能區, 8-12mm
  • 黃體期: 呈現高回音結構
  • 子宮肌層外三分之一有弧狀血管
  • 月經週期的4-9天若內膜>10mm懷疑有增生息肉或是惡性

4.  停經後

  • 子宮尺寸縮小
  • 內膜萎縮高回音性厚度小於6mm 單側小於3mm
  • 有大小不一的鈣化

5. 荷爾蒙藥物對內膜的影響

  • OCP: 高回音性維持4mm不隨週期改變
  • 誘導排卵藥物: 近排卵時子宮內膜8mm;  以clomid刺激可到9-10mm; 以HMG刺激可以達12mm
  • 停經後補充:連續性(0.625mg premarin+2.5mg provera)補充:  子宮內膜呈現高回音性6mm以下

    若是週期性漸進補給者(0.625mg premarinD1-21+10mg provera D10-21):  子宮內膜呈現周期性變化

6. 子宮肌瘤

  • 觀察肌瘤: 所在處/數目/大小/有無變性
  • 包含黏膜下(submucosa)肌層內(intramural) 漿膜下(subserous)
  • 超音波特徵:界線鮮明

    渦輪狀/斑紋狀回音(Whorled pattern)

    注意: 腹部超音波診察將膜下肌瘤若病患膀胱膨脹程度未達子宮底部容易被檢查者忽略

    有莖性的漿膜下肌瘤容易與卵巢腫塊無法區分開來, 可以設法分辨兩卵巢已確定腫瘤來源, 或是利用手去在患者腹部推動腫瘤, 同時以超音波觀察腫瘤的移動與子宮移動相關位置

    較小的黏液下肌瘤臨床上會造成嚴重經血過多, 但有時只看的到子宮內腔外型些微的扭曲,  經腹部超音波不易診察, 常需要使用經陰道超音波做輔助

    如果肌瘤數目多或排列凌亂導致子宮內膜嚴重扭曲, 可能造成子宮內腔的辨識困難, 可以安排患者在接近排卵時接受檢查, 此時子宮內膜最容易辨識

7. 子宮肌瘤的變性

  • 透明變性(Hyaline Degeneration): 肌瘤的肌質呈現低迴音的區域明顯與周圍肌瘤組織區分可以是單一或是多發性, 變性界線模糊(最常見)
  • 囊狀變性(Cystic Degeneration): 界線鮮明無回音性區域(次常見)
  • 鈣化變性(Calcification Degeneration): 高回音性, 伴隨有acoustic shadow常發生於停經後有點狀/環狀/全面(第三常見)
  • 紅變性(Red degeneration): 懷孕期間可能會出現, 壞死肌質(低或無回音區域)與局部出血(高回音性)的情況, 不規則囊狀層狀, 會伴隨強烈觸痛,常與肉瘤惡性病變難以區分
  • 出血變性(Hemorrhagic Degeneration): 回音性會隨時間變化, 回音程度不同
  • 肉瘤惡性變化(Sarcomatous Degeneration): 實質狀主體或是囊狀主體夾著實質腫塊, 腫塊外型不規則, 內部回音性凌亂, 彩色都普勒可以看到內部有旺盛的低阻力血流

8. 子宮腺肌症

  • 確切診斷還是要靠病理組織學上的證據, 超音波可以作為輔助工具
  • 子宮大小較一般大, 但無明顯的肌層腫塊
  • 子宮前後壁呈現瀰漫性肥厚(常是後壁), 並無局部腫塊因此子宮內膜無位移或扭曲
  • 瀰漫性肥厚區域夾雜異質的回音性, 代表移行到肌層的子宮內膜腺體隨月經週期變化

9. 子宮內膜增生

  • 子宮內膜增生到內膜癌是一系列的漸進變化
  • 超音波目前解析力仍無法將內膜增生與癌做確切的鑑別
  • 正確的診斷有賴於病理組織
  • 藉由超音波篩檢出可能有病變的高危險群或是評估內膜癌侵犯肌層的深度做為術前的評估
  • 子宮內膜與肌層交接處低迴音環(junctional halo)是否平整, 若不完整則代表已侵犯到肌層

10. 子宮內膜瘜肉

  • 子宮腔擴大甚至延續到子宮頸或陰道腔
  • 擴大的內腔由實質性腫塊填塞, 大部分呈現高回音性
  • 且觀察到異常子宮內膜高回音性增厚時應輔以陰道超音波確定內膜瘜肉的診斷

(本篇為讀書筆記整理至:婦科超音波教室 謝豐舟總監    吳志正  林泙雅編著 力大圖書有限公司)

(可參考: 婦科超音波學習(1)-正常的女性生殖器官)