月經點滴何時停?-認識正常與不正常出血(1)

「醫師,我常常頭暈,疲倦,胸悶又心悸,我都快搞不清楚我月經的月經週期了~。」

28歲小余,因工作需求常常需要輪值大小夜班,月經常常一下子量大之後,又點點滴滴了好幾個禮拜,等到停沒幾天月經又開始來。

什麼是正常月經(Normal menstruation)?

  • 頻率:24至38天來一次。規律性(從最短到最長的周期之間的差異不超過七到九天)。
  • 月經天數:≤8天。
  • 經量:研究定義≤80mL。

異常子宮出血(Abnormal uterine bleeding)就是指頻率、規律性、月經天數、經量上面出現異常。

異常出血的原因有哪些?

國際婦產科聯盟(FIGO)2011年發表了手掌錢幣系統(PALM-COEIN)分類系統,將異常的子宮出血具體歸納為以下因素:

與結構相關的為PALM:

  • Polyp息肉:息肉一般不會有症狀,大都是良性,在子宮內膜下長了血管、結締組織等結構,便不會隨月經規則性剝落。
  • Adenomyosis子宮腺肌症:嚴重可能導致子宮收縮或是出血較久。
  • Leiomyoma子宮肌瘤:大部分的肌瘤不會造成症狀。肌瘤的位置、大小、和相關的變化會影響其症狀,黏膜下肌瘤,較會影響子宮的收縮,導致出血較多且久。
  • Malignancy and hyperplasia惡性腫瘤與增生:子宮內膜癌或不正常增生,雖然不常見,接近更年期的患者要考慮進去。

與結構異常無關的為COEIN :

  • Coagulopathy凝血功能障礙:可能與全身性的情況,藥物或是疾病所造成。
  • ovulatory dysfunction排卵功能障礙:相當於功能性子宮出血
  • endometrial子宮內膜:子宮內膜本身存在的問題,如內膜前列腺激素問題或者感染發炎等。
  • iatrogenic醫源性:有醫療或藥物介入造成,如蜜蕊娜避孕器,排卵藥,抗憂鬱劑等。
  • not yet classified:無法分類。

除了子宮問題之外,月經週期在上游還有下視丘-腦下垂體-卵巢等的調控:

  • 下視丘問題:壓力、減重、營養不良或藥物,透過生活型態與作息調整,都有可能改善與恢復正常的月經。
  • 腦下垂體問題:常見腦下垂體腺瘤,合併分泌泌乳激素者,可能造成無月經的狀況;另外產後大出血造成的席恩氏症候群也可能導致無月經的情況。
  • 卵巢功能問題:常見像是多囊性卵巢或是早發性卵巢衰竭都有可能導致月經不規則

(可參考:淺談女性生殖內分泌系統-荷爾蒙的控制,卵子生成與濾泡發育

Reference:

  1. UpToDate—Approach to abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-age women
  2. UpToDate—Abnormal uterine bleeding in reproductive-age women: Terminology and PALM-COEIN etiology classification

惱人的子宮內膜異位症

YI-TING繪圖整理   
tcmdoctor

根據統計,在台灣800萬生育年齡女性中,有2~5%的人患有子宮內膜異位症,若是在不孕症婦女比率又高達15~25%。

迷路的內膜組織
子宮內膜異位症是許多婦女的惡夢,本來長在子宮腔內的子宮內膜組織,跑到子宮腔以外的地方生長,並隨著每個月經血來潮,在不正常生長的地方引發一連串的慢性發炎反應。最常發生不正常子宮內膜異位的部位是卵巢(稱為巧克力囊腫)或子宮肌層(稱為子宮肌腺症)、骨盆腔(散在性的子宮內膜異位症)等部位。

缺失的免疫功能
目前造成子宮內膜異位症的可能原因為經血逆流假說,月經來潮時剝落的子宮內膜,在子宮收縮後除了經由子宮頸排出體外之外,也把經由輸卵管推入腹腔,因為免疫系統的缺損,少數女性身體無法吸收過多的內膜組織,於是這些內膜組織,就附在人體的其它組織,如:卵巢、輸卵管、膀胱、大腸、子宮直腸凹陷。

月經性交疼痛以及不孕
迷路的子宮內膜沈積於卵巢、子宮背面與大腸表面,當月經來時子宮充血、白血球聚集加上子宮外回流的血液,除了會造成月經時的劇烈疼痛,異位內膜所引起的免疫與發炎反應,會影響卵子生成、受精、到著床等造成不孕,也會因為反覆發炎造成子宮內膜的粘連導致性交疼痛。

西醫治療
子宮內膜異位症經治療後,如果未懷孕及生產,每年有百分之十到二十的復發機會;如果懷孕成功及又生產(類似治療十個月),則其復發的時間可延後且症狀較輕微。目前腹腔鏡手術是一種可處置且確定診斷黃金標準,此外藥物治療,像是口服避孕藥,黃體素,雄性素,或是性腺激素釋放激素促進劑等,使卵巢暫時停止排卵,讓異位組織不會隨著每月月經不斷增長,在不孕患者則會根據卵巢庫存量與自然受孕的機率進行不同的階段治療。

中醫治療
子宮內膜異位症隨週期性出血,這些蓄積於局部的血的離經之血,稱為瘀血。成為《醫學入門》:「癥者堅而不走,瘕者堅而能移」所提及的「癥瘕」,活血化瘀輔以行氣止痛的藥物常貫穿全程,另外也可以根據患者所使用的西醫治療給予相對應的輔助治療減少副作用的產生,像是輔以滋陰清熱的方式,降低卵巢切除手術後或GnRH agonists治療後出現的更年期症狀,或是以清熱涼血的方式治療Digestrinone出現痤瘡、油性皮膚、多毛聲音低沉等男性化的症狀。

在2014年由中國醫藥大學蘇珊玉主任團隊發表在《Complementary Therapies in Medicine》的Reduction of surgery rate in endometriosis patients who take Chinese medicine: a population-based retrospective cohort study.發現中藥合併西藥治療可以降低需要手術的風險。

對於疼痛的部分針灸也能有效的緩解,2018年在《International Journal of Gynecology & Obstetrics》發表的。與安慰劑相比,針灸的統合分析顯示疼痛減輕具有顯著益處(P = 0.007)。常見使用氣海、關元、中極、子宮等穴位做治療。

另外在2017年發表在《Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine》與2018年《Chinese Journal of Integrative Medicine》兩篇文章發現使用補腎活血方或是活血疏肝補腎的治療方式皆有助於提高懷孕率。

參考資料:

  1. Reduction of surgery rate in endometriosis patients who take Chinese medicine: a population-based retrospective cohort study. Su SY, Muo CH, Sung FC, Morisky DE.
    Complement Ther Med. 2014 Aug;22(4):632-9.
  2. Systematic review and meta-analysis of complementary treatments for women with symptomatic endometriosis. Mira TAA, Buen MM, Borges MG, Yela DA, Benetti-Pinto CL.Int J Gynaecol Obstet. 2018 Oct;143(1):2-9.
  3. Effects of acupuncture for the treatment of endometriosis-related pain: A systematic review and meta-analysis.Xu Y, Zhao W, Li T, Zhao Y, Bu H, Song S. PLoS One. 2017 Oct 27;12(10).
  4. Meta-Analysis of Chinese Traditional Medicine Bushen Huoxue Prescription for Endometriosis Treatment. Shan J, Cheng W, Zhai DX, Zhang DY, Yao RP, Bai LL, Cai ZL, Liu YH, Yu CQ. Evid Based Complement Alternat Med. 2017
  5. Strategies for Activating Blood Circulation-Regulating Gan (Liver)-Tonifying Shen (Kidney) Sequential Therapy of Endometriosis-Associated Infertility.Zhao RH. Chin J Integr Med. 2018 Mar 28.

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經痛:

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